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4 passos para montar uma ficha de anamnese enfermagem

CLÍNICAS E CONSULTÓRIOS

Redator Simples Agenda
12 min leitura 26/10/2021

A anamnese é uma ferramenta indispensável na rotina dos profissionais da saúde, especialmente dos enfermeiros. 

Ela é usada para garantir a segurança do paciente, além de colaborar para a definição do tratamento adequado.

Todas as perguntas devem ser realizadas com empatia e respeito, de acordo com um roteiro prévio. Dessa forma, nenhuma questão será esquecida. 

No entanto, muitos enfermeiros ainda têm dúvidas sobre como construir esse documento que está presente na ficha de anamnese enfermagem.

Se esse é o seu caso, você está no lugar certo!

Neste conteúdo, você vai conhecer mais sobre a ficha anamnese enfermagem, sua importância e o passo a passo de como montar uma. Confira! 

O que é anamnese enfermagem?

A anamnese enfermagem é a entrevista inicial que o enfermeiro (ou técnico de enfermagem) realiza com o paciente. 

O objetivo é conhecer mais sobre o indivíduo, seu quadro clínico, queixas e histórico de saúde, o que colabora para a prestação da assistência adequada. 

Todas as informações obtidas durante a conversa são registradas em um documento, chamado de ficha de anamnese enfermagem.

Qual é a importância da anamnese enfermagem?

O preenchimento da ficha de anamnese enfermagem é, normalmente, um dos primeiros processos realizados com o paciente quando ele chega ao ambiente hospitalar. 

O documento é usado para registrar informações que serão úteis durante todo o acompanhamento clínico e que são indispensáveis. Por isso, ele é armazenado no prontuário do paciente.

Durante a entrevista, o enfermeiro investiga diversos aspectos da saúde e dos hábitos do indivíduo. Por exemplo, se sofre com alergias ou doenças crônicas, se faz uso contínuo de medicamentos, se é tabagista, entre outras questões. 

O documento certamente será consultado pelos médicos e outros profissionais de saúde que irão acompanhar o paciente na sequência.

Do ponto de vista do paciente, todo esse processo inicial reforça sua confiança em relação aos cuidados que irá receber naquela unidade. O procedimento anamnese enfermeiro faz com ele crie um sentimento positivo de acolhimento e de que há uma preocupação legítima com todos os aspectos da sua saúde.

Quais são os tipos de anamnese enfermagem?

A rigor, existem dois modelos nos quais a anamnese enfermagem pode ser realizada: com perguntas fechadas (anamnese dirigida) e perguntas abertas (anamnese livre).

  • Modelo Dirigido

Neste modelo, todas as perguntas feitas ao paciente são elaboradas previamente. O objetivo do questionário é abranger os mais diversos aspectos do histórico de saúde da pessoa e que, obrigatoriamente, devem ser abordados pelo enfermeiro.

A anamnese enfermagem dirigida, formatada em um formulário específico, funciona como um roteiro que deve ser seguido à risca em todas as suas etapas.

Assim, as chances de que alguma informação importante não seja coletada ou esquecida é praticamente nula. Isso é fundamental para que a continuidade de todo o atendimento e dos eventuais tratamentos que se darão posteriormente aconteçam de forma adequada e sem imprevistos.

  • Modelo Livre

O modelo livre, por sua vez, funciona como uma conversa entre o profissional de enfermagem e o paciente, mas sem que exista um questionário que sirva como base. O enfermeiro faz as perguntas que achar necessárias e registra as respostas fornecidas pela pessoa, para que sejam avaliadas posteriormente.

Esse formato de anamnese enfermeiro pode até dar a impressão de ser mais "simpático" ao paciente do que o modelo dirigido devido à sua aparente informalidade.

No entanto, por depender apenas da memória ou da experiência do profissional que faz as perguntas, é grande o risco de que informações importantes não sejam coletadas, o que pode trazer muitos prejuízos ao tratamento e, em consequência, à saúde do paciente.

Como fazer a anamnese enfermeiro?

O questionário da anamnese enfermeiro deve englobar, como foi visto, todos os aspectos possíveis da saúde do paciente, buscando obter todas as informações possíveis de forma detalhada. Acompanhe este passo a passo. 

  1. Identificação do paciente

É importante coletar as informações cadastrais da pessoa, como nome, endereço, idade, sexo, telefone, profissão, entre outros dados essenciais.

Normalmente, esta é a primeira etapa do processo de anamnese. 

No entanto, dependendo do estado em que o paciente chega à unidade de saúde (por exemplo, se estiver sentindo dor excessiva ou aparentar estar nervoso), por uma questão de sensibilidade do enfermeiro, essas informações podem ser obtidas posteriormente com a própria pessoa ou com algum acompanhante.

  1. Explique a importância do questionário e colete as primeiras informações

Para conquistar a confiança do paciente, é importante explicar a ele a importância de que todas as respostas sejam verdadeiras. Ele precisa estar ciente de que essas informações serão levadas em consideração posteriormente pelos médicos ao longo do tratamento.

Na sequência da anamnese, pegue as primeiras informações, ou seja, entenda porque ele está na unidade de saúde: o que ele está sentindo, em que parte do corpo, há quanto tempo. Enfim, os dados necessários para que o médico possa realizar bem o primeiro atendimento.

  1. Busque o histórico de saúde e peça detalhes em cada resposta

Este é um momento crucial da anamnese. Por isso, seja bem claro ao fazer as perguntas e não deixe o paciente com nenhuma dúvida, para que possa responder com todas as informações possíveis.

O questionário irá abordar diversos aspectos sobre o histórico de saúde da pessoa, tais como:

  • doenças pré-existentes;

  • cirurgias a que já foi submetido;

  • se faz uso de medicação contínua;

  • se possui alergias;

  • se existe histórico de doenças na família;

  • hábitos que podem influenciar negativamente a saúde (como tabagismo e consumo de álcool ou drogas);

  • entre outras questões.

  1. Finalize a anamnese e garanta a segurança dos dados

Verifique se todas as perguntas foram feitas e as informações coletadas em detalhes. Encerre a sessão com o paciente, solicitando que ele aguarde o atendimento médico.

É importante se certificar que todos os dados foram devidamente registrados e armazenados pelo sistema do seu dispositivo digital (computador, tablet ou celular), uma vez que eles serão acessados posteriormente pelos demais profissionais de saúde da unidade.

Tecnologia a serviço da saúde

O procedimento de anamnese enfermeiro pode ser feito de forma eletrônica, com o uso de ferramentas online especialmente desenvolvidas para esta tarefa.

O questionário pode ser otimizado para atender a necessidades específicas e, assim, garantir um melhor atendimento ao paciente desde o primeiro momento.

Para facilitar o trabalho das unidades de saúde, o Simples Agenda coloca à disposição um software completo e fácil de usar com vários modelos e ficha de anamneses

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