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Evolução do paciente: passo a passo de como fazer

CLÍNICAS E CONSULTÓRIOS

Redator Simples Agenda
15 min leitura 27/07/2022

Quando um paciente é internado em um hospital ou em uma clínica é fundamental que os profissionais envolvidos no tratamento tenham acesso a todas as informações relativas ao seu estado de saúde, bem como aos procedimentos realizados desde a sua admissão.

Para isso, os documentos que compõem o prontuário médico devem ser abastecidos com informações claras, objetivas e completas sobre tudo o que diz respeito ao paciente.

Dessa forma, os envolvidos no tratamento podem desempenhar da melhor forma possível suas tarefas e atribuições, em benefício do paciente.

Neste artigo, vamos falar sobre o que é a ficha de evolução do paciente e mostrar a sua importância para o bom encaminhamento do tratamento médico.

Fique com a gente para saber mais!

O que é a ficha de evolução do paciente?

A ficha de evolução do paciente, também conhecida como evolução de enfermagem, faz parte do prontuário de internação. Pode ser preenchida manualmente ou através de documentos eletrônicos especialmente criados para este fim.

Nela, ficam registradas informações essenciais sobre o paciente, como os dados vitais aferidos conforme a prescrição do médico (pressão arterial, batimentos cardíacos etc.), procedimentos e exames realizados, cronograma de medicamentos administrados, evolução dos sintomas, entre outras.

É importante ressaltar que o preenchimento da ficha de evolução do paciente é de responsabilidade dos enfermeiros, não cabendo aos auxiliares de enfermagem realizar anotações no documento.

De toda forma, o histórico completo deve ser de conhecimento de toda a equipe envolvida, a fim de que cada um saiba exatamente os procedimentos que devem ser seguidos visando a melhora do paciente.

É necessário que o formulário utilizado tenha campos previamente definidos para o lançamento das informações.

Ao mesmo tempo, a evolução de enfermagem deve conter espaços específicos que permitam aos profissionais fazer anotações livres a respeito da evolução e das condições de saúde do enfermo, para que os demais membros da equipe tomem conhecimento, a fim de contribuir para o seu trabalho.

Qual é a importância do acompanhamento da ficha de evolução do paciente?

O monitoramento constante do paciente é essencial para que as ações envolvendo o tratamento sejam bem-sucedidas, tendo em vista que a evolução do seu quadro clínico depende diretamente dos procedimentos definidos pelos médicos e realizados pela equipe de enfermagem.

Dessa forma, espera-se que a pessoa internada apresente melhora em seu quadro clínico já a partir das primeiras intervenções relacionadas ao seu tratamento. No entanto, se houver piora, será necessário introduzir novas ações capazes de reverter a situação.

Todos os novos procedimentos (terapias, exames, medicamentos etc.) devem ser registrados corretamente na ficha de evolução do paciente.

Somente assim será possível aos profissionais daquele plantão entender a mudança de rumo realizada no planejamento do tratamento, bem como transmitir aos colegas que irão substituí-los na sequência as informações que necessitam para dar continuidade aos cuidados oferecidos.

Nesse ponto, a ficha de evolução do paciente pode ser usada para o registro de outros aspectos complementares relacionados ao caso, tais como os serviços autorizados pelo plano de saúde e, até mesmo, o estado emocional da pessoa que acompanha o paciente.

Vale destacar, ainda, que a ficha de evolução de enfermagem pode ser utilizada posteriormente em outros contextos. Por exemplo, servir de subsídio para o treinamento de novos enfermeiros e, também, como forma de aprimorar os protocolos de atendimento realizados no hospital ou clínica.

Quais informações devem constar na ficha de evolução do paciente?

A ficha de evolução do paciente é um documento oficial que comprova os procedimentos realizados pela equipe médica, podendo, inclusive, ser utilizado como elemento de defesa por parte do hospital ou clínica em eventuais processos judiciais movidos pelo paciente ou seus familiares.

Dada a sua importância médica e jurídica, é fundamental que seja preenchido corretamente e que tenha registradas, prioritariamente, as seguintes informações:

  • Admissão do paciente para internação, com data e horário da entrada.

  • Assinatura do paciente ao ser admitido, após ter sido apresentado ao documento por um profissional registrado no Conselho Regional de Enfermagem.

  • Informações complementares à internação: como chegou à unidade de saúde, identificação do acompanhante, entre outras.

  • Condição geral na admissão, como se fosse uma ficha inicial de anamnese, contendo informações como: principais queixas, sintomas apresentados, nível de consciência, estado nutricional, condições de locomoção e de higiene pessoal, presença de curativos ou sondas etc.

  • Primeiros procedimentos realizados pela equipe de enfermagem a partir das orientações médicas, tais como coleta de material para exames e administração de medicamentos.

  • Histórico geral do período de internação, apontando detalhes da evolução do paciente até a alta médica, cura ou eventual óbito.

Veja só um exemplo de evolução de enfermagem:

Para conhecer as perguntas que não podem faltar na evolução do paciente, acesse aqui.

Podem existir diferentes tipos de ficha de evolução de enfermagem?

Sim, é possível que o registro de enfermagem seja dividido em mais de um documento, especialmente nos casos de internações mais longas, em que o tratamento se desdobra em várias etapas.

Dessa forma, as diferentes fichas de evolução do paciente podem ser classificadas como:

  1. Ficha de Entrada

O documento registra todas as condições apresentadas pelo paciente ao ser admitido, incluindo as queixas e sintomas que levaram à internação, histórico médico, exame físico inicial e entrevista de admissão.

  1. Ficha de Evolução Diária

As condições gerais do paciente são registradas e atualizadas a cada 24 horas. A ficha deve indicar a evolução do quadro de saúde no período, a ocorrência de novos problemas ou reações ao tratamento, os novos procedimentos adotados pela equipe médica e a resposta da pessoa em termos clínicos às alterações realizadas.

  1. Ficha de Evolução Complementar

No caso de o paciente não responder positivamente ao tratamento, a ficha de evolução complementar deve registrar de que forma o estado de saúde se alterou para pior, quais procedimentos adicionais foram introduzidos pela equipe médica e como se deu a evolução do quadro clínico geral.

  1. Ficha de Evolução de Alta

Como o próprio nome indica, este documento informa as condições gerais do paciente ao ser liberado da unidade de saúde em que esteve internado.

São três as situações possíveis:

  • Alta médica - indicando que o paciente está curado ou que tem condições de prosseguir o tratamento em sua própria residência.

  • Transferência para outra unidade hospitalar - onde poderá dar continuidade ao tratamento em melhores condições.

  • Óbito - quando os esforços empreendidos pela equipe médica e de enfermagem não puderam salvar a vida da pessoa.

Simples Agenda: fichas eletrônicas de anamnese com função de evolução do paciente

As unidades de saúde que necessitam preencher as fichas de evolução do paciente ao realizar o tratamento médico encontram no software do Simples Agenda um importante aliado.

O sistema oferece "evolução do paciente pronta", ou seja, uma série de modelos online de fichas de anamnese que podem ser utilizados por hospitais e clínicas como fichas de evolução do paciente, otimizando o trabalho desenvolvido por médicos e enfermeiros.

Os campos de preenchimento contemplam os dados obrigatórios que devem constar do documento, ao mesmo tempo em que também disponibiliza espaços próprios para informações complementares a respeito da saúde do paciente e do tratamento em curso.

Todas as informações inseridas no software do Simples Agenda são armazenadas em nuvem, garantindo a segurança e confidencialidade dos dados, que estão disponíveis apenas para os profissionais que estejam cuidando diretamente da pessoa internada.

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